Cierre del paladar hendido en dos tiempos.Valoración de crecimiento
Cleft palate repair in two stages. Growth evaluation
Dra. Alicia Sigler Moreno,* Dra. Sandra Borquez,** Dra. Tamara Suenaga,***
Tec. Zayda Vergara,**** Dra. Mónica Perea*****
RESUMEN
En la actualidad todavía existe el dilema en cuanto al
momento óptimo para la palatoplastia. El cierre palatino
temprano, antes del año de edad evita problemas en el
habla, sin embargo, provoca una alteración en el maxilar
que se manifi esta con colapso facial, mordida cruzada y
pseudoprognatismo. Si se retarda el cierre del paladar para
no afectar el crecimiento maxilar, entonces existe el riesgo
de problemas en el habla. En este trabajo analizamos a
dos grupos de pacientes elegidos aleatoriamente, quienes
fueron intervenidos quirúrgicamente por fi sura completa
del paladar (72 pacientes), por la misma cirujana, al año
de edad. Al grupo control (36 pacientes) le fue cerrado
completamente el paladar con las técnicas de Wardill Kilner
o de Von Langenbeck. Al grupo problema (36 pacientes) le
fue cerrado el paladar posterior (paladar blando) únicamente
y se programó el cierre del paladar anterior (paladar duro)
a los tres años de edad. Los pacientes de ambos grupos fueron
valorados consecutivamente en cuanto al crecimiento
facial, mordida, arcadas dentales y se documentaron los
resultados por parte de cirugía plástica y odontología. Las
evaluaciones fueron clínicas, documentadas por fotografía
y modelos dentarios. Los resultados que obtuvimos, aunque
preliminares, fueron contundentes en cuanto a lo que se
observa a nivel del crecimiento maxilar y arcadas dentales.
En los pacientes a los que se realizó el cierre completo del
paladar, 32 (90%) mostraron mordida cruzada anterior y
posterior, requirieron ortopedia maxilar a los dos años de
edad, misma que se ha continuado hasta la fecha. A los
pacientes que se les cerró únicamente el paladar posterior y
se dejó el paladar anterior o duro abierto, no se les encontró
mordida cruzada posterior ni colapso transversal del maxilar
a los dos años. Sólo se apreció mordida cruzada anterior
en cuatro pacientes (10%). La fi sura del paladar anterior
que se dejó abierta en el grupo problema se fue haciendo
angosta con el tiempo en la mayoría de los pacientes y en
los que se cerró en el segundo tiempo, la disección fue
mínima para aproximar los colgajos mucoperiósticos en la
línea media. Los problemas del habla se reportarán en un
futuro cuando podamos obtener resultados más confi ables.
INTRODUCCIÓN
Se acepta que el cierre del paladar promueve
una mejoría en el habla al reparar los
músculos del velo y quede dividida la cavidad
oral de la nasal. Esto brinda mayor tranquilidad
a los padres cuando alimentan al paciente en
etapas tempranas.
Existen varios procedimientos para lograr
este fin: la técnica de Wardill-Kilner,1,2 en la
que se levantan colgajos mucoperiósticos que
prácticamente abarcan toda la extensión del
paladar óseo y se complementa con la técnica
de Veau (push back),3 con la que se liberan
las inserciones anómalas de la fisura de los
huesos palatinos para elongar el paladar hacia
atrás. Con este efecto, al contraerse el músculo
elevador, lleva el borde posterior del paladar
blando a la pared posterior de la orofaringe.
Las otras técnicas, como Von Langenbeck4 y
la de incisiones mínimas,5 evitan la sección
transversal de los colgajos mucoperiósticos en
su parte anterior, lo que impide la interrupción
del flujo sanguíneo en esa área. Todas esas
técnicas incluyen el cierre palatino en un solo
tiempo quirúrgico.
El cierre del paladar en dos tiempos lo
propuso Schweckendiek6 en Alemania; cerraba
primero el paladar posterior o blando y hasta los
15 años cerraba el paladar anterior o duro. Ahora,
en Europa, específicamente en Noruega, el
protocolo incluye el cierre del paladar blando
al mismo tiempo que la queiloplastia, esto es a
los cuatro a seis meses y cierre del paladar duro
entre los 18 y 36 meses.7 En Zurich8 cierran el
paladar duro a los siete años y en el Centro de
Goteborg9 a los nueve años.
La idea del cierre del paladar en dos tiempos
es prevenir que la cicatriz que se produce
al cerrar el paladar en un solo tiempo afecte
el crecimiento hacia adelante o transversal del
maxilar.10 Esta propuesta ha sido debatida en
cuanto al punto de vista del habla, ya que al
haber un área del paladar abierta anteriormente,
la resonancia y emisión de sonidos se
encuentra alterada y la lengua no encuentra
un punto de apoyo a nivel de la línea media
del paladar duro para su función en el habla.11
La otra alternativa para controlar el crecimiento
facial es el cierre completo del paladar
en un solo tiempo y aplicar aparatos de ortopedia maxilar y expansión durante el crecimiento
craneofacial, para que el paciente, además
de tener un habla adecuada, adquiera un
crecimiento normal del maxilar. Sin embargo,
con este protocolo de tratamiento, existe la
posibilidad de fallas, ya que muchos padres de
familia no son consistentes con el seguimiento
odontológico y de ortopedia maxilar de sus
hijos. Requiere visitas constantes que con frecuencia
no se cumplen.
El objetivo de este trabajo es comparar
ambas tendencias de cierre de paladar, en uno
o en dos tiempos, para valorar el impacto que
tienen en el crecimiento del maxilar.
MATERIAL Y MÉTODO
Integramos dos grupos de pacientes de un año
de edad intervenidos quirúrgicamente por
la misma cirujana en la Clínica Shriners del
Hospital Infantil de Las Californias, en Tijuana,
y en la Unidad de Especialidades Médicas de
Ensenada, Baja California, México.
En la selección de los pacientes utilizamos
como criterios de inclusión ser seleccionados en
forma aleatoria, tener fisura de labio y paladar,
con fisura del paladar completa aunque la del
labio fuera completa o incompleta, y las fisuras
del paladar podían ser uni o bilaterales.
Excluimos a pacientes operados por otro cirujano,
mayores de un año y con síndromes como
secuencia de Pierre Robin o craneosinostosis.
Eliminamos a pacientes que hubieran sufrido
dehiscencia de la palatoplastia o que los
padres hubieran faltado a las citas de revisión,
medición y fotografía.
En total estudiamos a 72 pacientes divididos
en dos grupos de 36 cada uno:
Al grupo control se le realizó el cierre del
paladar en un tiempo mediante la técnica de
Wardill Kilner o de Von Langenbeck, agregando
el push back a nivel de los músculos del paladar
para desinsertarlos de los bordes de la fisura y
llevarlos hacia atrás para suturarlos en la línea
media con los del lado contrario (Figura 1).
Al grupo de estudio, el cierre palatino se
hizo en dos tiempos y consistió en el cierre del
paladar blando al año de edad, incluyendo en
la técnica el push back y liberación de las inserciones anómalas de los músculos del paladar
de los bordes de la fisura con la clásica plastia
intravelar de sutura de las capas musculares
en la línea media (Figura 2). A los tres años de
edad, durante el segundo tie