Cierre del paladar hendido en dos tiempos.Valoración de crecimiento

Cleft palate repair in two stages. Growth evaluation

Dra. Alicia Sigler Moreno,* Dra. Sandra Borquez,** Dra. Tamara Suenaga,***

Tec. Zayda Vergara,**** Dra. Mónica Perea*****




RESUMEN

En la actualidad todavía existe el dilema en cuanto al

momento óptimo para la palatoplastia. El cierre palatino

temprano, antes del año de edad evita problemas en el

habla, sin embargo, provoca una alteración en el maxilar

que se manifi esta con colapso facial, mordida cruzada y

pseudoprognatismo. Si se retarda el cierre del paladar para

no afectar el crecimiento maxilar, entonces existe el riesgo

de problemas en el habla. En este trabajo analizamos a

dos grupos de pacientes elegidos aleatoriamente, quienes

fueron intervenidos quirúrgicamente por fi sura completa

del paladar (72 pacientes), por la misma cirujana, al año

de edad. Al grupo control (36 pacientes) le fue cerrado

completamente el paladar con las técnicas de Wardill Kilner

o de Von Langenbeck. Al grupo problema (36 pacientes) le

fue cerrado el paladar posterior (paladar blando) únicamente

y se programó el cierre del paladar anterior (paladar duro)

a los tres años de edad. Los pacientes de ambos grupos fueron

valorados consecutivamente en cuanto al crecimiento

facial, mordida, arcadas dentales y se documentaron los

resultados por parte de cirugía plástica y odontología. Las

evaluaciones fueron clínicas, documentadas por fotografía

y modelos dentarios. Los resultados que obtuvimos, aunque

preliminares, fueron contundentes en cuanto a lo que se

observa a nivel del crecimiento maxilar y arcadas dentales.

En los pacientes a los que se realizó el cierre completo del

paladar, 32 (90%) mostraron mordida cruzada anterior y

posterior, requirieron ortopedia maxilar a los dos años de

edad, misma que se ha continuado hasta la fecha. A los

pacientes que se les cerró únicamente el paladar posterior y

se dejó el paladar anterior o duro abierto, no se les encontró

mordida cruzada posterior ni colapso transversal del maxilar

a los dos años. Sólo se apreció mordida cruzada anterior

en cuatro pacientes (10%). La fi sura del paladar anterior

que se dejó abierta en el grupo problema se fue haciendo

angosta con el tiempo en la mayoría de los pacientes y en

los que se cerró en el segundo tiempo, la disección fue

mínima para aproximar los colgajos mucoperiósticos en la

línea media. Los problemas del habla se reportarán en un

futuro cuando podamos obtener resultados más confi ables.


INTRODUCCIÓN

Se acepta que el cierre del paladar promueve

una mejoría en el habla al reparar los

músculos del velo y quede dividida la cavidad

oral de la nasal. Esto brinda mayor tranquilidad

a los padres cuando alimentan al paciente en

etapas tempranas.

Existen varios procedimientos para lograr

este fin: la técnica de Wardill-Kilner,1,2 en la

que se levantan colgajos mucoperiósticos que

prácticamente abarcan toda la extensión del

paladar óseo y se complementa con la técnica

de Veau (push back),3 con la que se liberan

las inserciones anómalas de la fisura de los

huesos palatinos para elongar el paladar hacia

atrás. Con este efecto, al contraerse el músculo

elevador, lleva el borde posterior del paladar

blando a la pared posterior de la orofaringe.

Las otras técnicas, como Von Langenbeck4 y

la de incisiones mínimas,5 evitan la sección

transversal de los colgajos mucoperiósticos en

su parte anterior, lo que impide la interrupción

del flujo sanguíneo en esa área. Todas esas

técnicas incluyen el cierre palatino en un solo

tiempo quirúrgico.

El cierre del paladar en dos tiempos lo

propuso Schweckendiek6 en Alemania; cerraba

primero el paladar posterior o blando y hasta los

15 años cerraba el paladar anterior o duro. Ahora,

en Europa, específicamente en Noruega, el

protocolo incluye el cierre del paladar blando

al mismo tiempo que la queiloplastia, esto es a

los cuatro a seis meses y cierre del paladar duro

entre los 18 y 36 meses.7 En Zurich8 cierran el

paladar duro a los siete años y en el Centro de

Goteborg9 a los nueve años.

La idea del cierre del paladar en dos tiempos

es prevenir que la cicatriz que se produce

al cerrar el paladar en un solo tiempo afecte

el crecimiento hacia adelante o transversal del

maxilar.10 Esta propuesta ha sido debatida en

cuanto al punto de vista del habla, ya que al

haber un área del paladar abierta anteriormente,

la resonancia y emisión de sonidos se

encuentra alterada y la lengua no encuentra

un punto de apoyo a nivel de la línea media

del paladar duro para su función en el habla.11

La otra alternativa para controlar el crecimiento

facial es el cierre completo del paladar

en un solo tiempo y aplicar aparatos de ortopedia maxilar y expansión durante el crecimiento

craneofacial, para que el paciente, además

de tener un habla adecuada, adquiera un

crecimiento normal del maxilar. Sin embargo,

con este protocolo de tratamiento, existe la

posibilidad de fallas, ya que muchos padres de

familia no son consistentes con el seguimiento

odontológico y de ortopedia maxilar de sus

hijos. Requiere visitas constantes que con frecuencia

no se cumplen.

El objetivo de este trabajo es comparar

ambas tendencias de cierre de paladar, en uno

o en dos tiempos, para valorar el impacto que

tienen en el crecimiento del maxilar.

MATERIAL Y MÉTODO

Integramos dos grupos de pacientes de un año

de edad intervenidos quirúrgicamente por

la misma cirujana en la Clínica Shriners del

Hospital Infantil de Las Californias, en Tijuana,

y en la Unidad de Especialidades Médicas de

Ensenada, Baja California, México.

En la selección de los pacientes utilizamos

como criterios de inclusión ser seleccionados en

forma aleatoria, tener fisura de labio y paladar,

con fisura del paladar completa aunque la del

labio fuera completa o incompleta, y las fisuras

del paladar podían ser uni o bilaterales.

Excluimos a pacientes operados por otro cirujano,

mayores de un año y con síndromes como

secuencia de Pierre Robin o craneosinostosis.

Eliminamos a pacientes que hubieran sufrido

dehiscencia de la palatoplastia o que los

padres hubieran faltado a las citas de revisión,

medición y fotografía.

En total estudiamos a 72 pacientes divididos

en dos grupos de 36 cada uno:

Al grupo control se le realizó el cierre del

paladar en un tiempo mediante la técnica de

Wardill Kilner o de Von Langenbeck, agregando

el push back a nivel de los músculos del paladar

para desinsertarlos de los bordes de la fisura y

llevarlos hacia atrás para suturarlos en la línea

media con los del lado contrario (Figura 1).

Al grupo de estudio, el cierre palatino se

hizo en dos tiempos y consistió en el cierre del

paladar blando al año de edad, incluyendo en

la técnica el push back y liberación de las inserciones anómalas de los músculos del paladar

de los bordes de la fisura con la clásica plastia

intravelar de sutura de las capas musculares

en la línea media (Figura 2). A los tres años de

edad, durante el segundo tiempo, cerramos el

paladar anterior en dos planos, sólo incidiendo




sobre los bordes de la fisura para elevar los

colgajos mucoperiósticos, y si se requería,

incisiones relajantes tipo Von Langenbeck sin

necesidad de elevar por completo los colgajos

mucoperiósticos como se realiza en la técnica

de Wardill Kilner.

En ambos, suturamos los tres planos del paladar

blando, mucosas oral y nasal y la muscular

con vicryl 4-0, y los complementamos con la

faringoplastia de Sanvenero Roselli.12

Los pacientes fueron vistos de manera secuencial

en nuestras clínicas de labio y paladar

hendidos al mes, 2, 6, 12 meses y al año y medio

después de cada cirugía, y a los tres y cuatro

años de edad para valorar el cierre adecuado

del paladar operado, así como crecimiento

facial y del maxilar, la presencia de colapsos y

anomalías en la mordida. Para esto tomamos

modelos dentarios antes de la primera cirugía y

después a los tres y cuatro años de edad.

Durante todas las citas de seguimiento

tomamos fotografías clínicas de cada paciente

de frente, laterales, basal, de la mordida (de

frente y laterales) y tres cuartos, y del paladar.

Se valoró la presencia de retrusión o colapso

anteroposterior del maxilar, así como su colapso

transversal en cada cita de seguimiento y se

describió la oclusión de cada paciente.

RESULTADOS

En el grupo control observamos tanto clínicamente

y por fotografía y modelos dentarios,




colapso anteroposterior y transversal (mordida

cruzada anterior y posterior) en 90% los casos,

mismos que requirieron la colocación de

aparatos de ortopedia maxilar por parte de

odontopediatría desde los dos años de edad

(Figuras 3 y 4).

En el grupo de estudio no observamos

colapso transversal ni anteroposterior (Figuras

5 a 8). En cuatro pacientes (10%) apreciamos colapso anteroposterior del maxilar o mordida

cruzada anterior.

La valoración del lenguaje se hará en un

futuro cuando los pacientes tengan más edad.

Esto será motivo de un nuevo trabajo.

DISCUSIÓN

Aunque nuestro estudio presenta resultados

preliminares, ya que el estudio del crecimiento

facial debe ser a largo plazo y el nuestro sólo

abarca los primeros cuatro años de vida, al

comparar ambos grupos, encontramos una

diferencia significativa en cuanto al crecimiento

sagital y transversal del maxilar entre los dos

grupos estudiados, manifestado como retrusión

maxilar y mordida cruzada en todos los

pacientes del grupo control con cierre del paladar

en un tiempo, confirmando una vez más

la hipótesis enunciada desde hace varios años.

Esto es particularmente interesante y de

tener en cuenta en nuestro medio socioeconómico,

ya que al afectarse en menor grado el

crecimiento del maxilar en el cierre del paladar

en dos tiempos será necesaria una menor cantidad

de citas a consultas de seguimiento con

odontopediatría y ortodoncia. El abordaje del

cierre del paladar en dos tiempos disminuye

la necesidad del uso de aparatología que es

costosa, que en nuestro país es muy difícil de

lograr con un seguimiento adecuado.

Un hallazgo interesante durante el seguimiento

de los pacientes con cierre de paladar

en dos tiempos fue que desde que se cierra el

paladar posterior, la parte anterior de la fisura

palatina comienza a hacerse más angosta,

por lo que su cierre a los tres años de edad

no requiere de mayor disección ni cortes en

el paladar anterior. Por esto la cirugía es más

simple y menos agresiva (Figuras 7 y 8).

Existen estudios en los que se postula que

es el momento del cierre del paladar duro

y no la secuencia entre el cierre del paladar

blando y el duro, lo que altera el crecimiento

del maxilar.13,14 Velázquez y cols.15 ya habían

comprobado en nuestro medio los beneficios

de realizar el cierre del paladar en dos tiempos,

demostrando que existe una menor alteración

en el crecimiento del maxilar cuando el tratamiento

se hace de esta manera, haciendo

mención de la importancia que puede tener

la ortopedia prequirúrgica y la queiloplastia

primaria. Consideramos estos puntos como

básicos en una secuencia predeterminada de

tratamiento, sin embargo, en nuestros dos grupos

analizados no consideramos esos factores

como influyentes, ya que no hubo cambios

entre uno y otro y los pacientes se seleccionaron

aleatoriamente. Entre menos variables se

incluyan, más directas serán las conclusiones

y por eso no son relevantes para los fines de

este estudio.



Es importante continuar documentando

cuidadosamente las observaciones clínicas en

el expediente del paciente, con fotografías,

radiografías y modelos dentarios, a través del

seguimiento postoperatorio de la cirugía del

paladar hasta la edad adulta, para poder tener

conclusiones radicales de lo que está afectando

el crecimiento maxilar y por ende del tercio

medio facial en un paciente fisurado.

La faringoplastia de Sanvenero Roselli ha

resultado ser una técnica de fácil ejecución, ya

que elonga la reconstrucción palatina hacia atrás

uniendo los pilares amigdalinos posteriores cerca

de la úvula. Esto lo estudió y propuso Trigos y

cols.12 como una herramienta más para favorecer

el habla en los pacientes con fisuras palatinas en

los que después del cierre palatino, el paladar quedaría

corto para el cierre posterior en la faringe.




Se necesitan más estudios multicéntricos en

nuestro país para que tengamos conclusiones

más ricas basadas en la realidad propia de

nuestros pacientes y se pueda evitar o manejar

oportunamente la alteración en el crecimiento

maxilar.

CONCLUSIONES

En este estudio comparativo llevado a cabo

en condiciones similares en pacientes seleccionados

en forma aleatoria, hemos podido

demostrar que las alteraciones de crecimiento

facial son concluyentes a favor de la opción

de reparación palatina en dos tiempos. Con

esta opción, el control y seguimiento de los

pacientes es más fácil y de menor costo, por

no requerir la utilización de aparatología extra

o intraoral para estimular el crecimiento, lo

que resulta muy adecuado para el manejo de

nuestros pacientes.

La valoración del lenguaje se hará en un

futuro, cuando los pacientes tengan más edad.

Esto será motivo de un nuevo estudio.


REFERENCIAS

1. Wardill WEM. Discussion on the treatment of cleft

palate by operation. Proc R Soc Med 1926; 5: 27.

2. Kilner TR. Cleft lip and palate repair technique. St

Thomas Hosp Rep 1937; 2: 127.

3. Conway H. One stage-pushback operation for congenital

insufficiency of the palate. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol 1948; 1: 640-645.

4. Trier WC, Dreyer TM. Primary von Langenbeck

palatoplasty with levator reconstruction: rationale and

technique. Cleft Palate J 1984; 21: 254.

5. Mendoza M et al. Minimal incision palatopharyngoplasty.

Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1994; 28:

199-206.

6. Schweckendiek W, Doz P. Primary veloplasty: longterm

results without maxillary deformity: a twenty-five

year report. Cleft Palate J 1978; 15(3): 268-274.

7. Hotz MM, Gnoinski WM, Nussbaumer H et al. Early

maxillary orthopedics in cleft lip and palate cases:

guidelines for surgery. Cleft Palate J 1978; 15(4): 405-

411.

8. Lilja J, Mars M, Elander A et al. Analysis of dental arch

relationships in Swedish unilateral cleft lip and palate

subjects: 20-year longitudinal consecutive series

treated with delayed hard palate closure. Cleft Palate

Craniofac J 2006; 43(5): 606-611.

9. Mølsted K, Asher-McDade C, Brattström et al. A

six-center international study of treatment outcome

in patients with clefts of the lip and palate: part 2.

Craniofacial form and soft tissue profile. Cleft Palate

Craniofac J 1992; 29(5): 398-404.

10. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in

complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J

1987; 24(1): 5-77.

11. Jolleys A. A review of the results of operations on cleft

palates with reference to maxillary growth and speech

function. Br J Plast Surg 1954; 7(3): 229-241.

12. Trigos MI, Ysunza A. A comparison of palatoplasty

with and without primary pharyngoplasty. Cleft Palate

J 1988; 25: 163-167.

13. Richard B, Russell J, McMahon S et al. Results of randomized

controlled trial of soft palate first versus hard

palate first repair in unilateral complete cleft lip and

palate. Cleft Palate Craniofac J 2006; 43(3): 329-338.

14. Liao YF, Yang IY, Wang R et al. Two-stage palate repair

with delayed hard palate closure is related to favorable

maxillary growth in unilateral cleft lip and palate. Plast

Reconstr Surg 2010; 125(5): 1503-1510.

15. Velázquez JM, Berlanga F, Estrada H et al. Prevención

de las malformaciones posquirúrgicas en pacientes con

labio y paladar hendidos. Cir Plast 2012; 22: 57-66.




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Correspondencia:

Dra. Alicia Sigler Moreno

Diego Rivera Núm. 2386-18, Zona Río,

Tijuana, Baja California, México.

E-mail: aliciasigler1@yahoo.com