Cierre del paladar hendido en dos tiempos.Valoración de crecimiento
Cleft palate repair in two stages. Growth evaluation
Dra. Alicia Sigler Moreno,* Dra. Sandra Borquez,** Dra. Tamara Suenaga,***
Tec. Zayda Vergara,**** Dra. Mónica Perea*****
RESUMEN
En la actualidad todavía existe el dilema en cuanto al
momento óptimo para la palatoplastia. El cierre palatino
temprano, antes del año de edad evita problemas en el
habla, sin embargo, provoca una alteración en el maxilar
que se manifi esta con colapso facial, mordida cruzada y
pseudoprognatismo. Si se retarda el cierre del paladar para
no afectar el crecimiento maxilar, entonces existe el riesgo
de problemas en el habla. En este trabajo analizamos a
dos grupos de pacientes elegidos aleatoriamente, quienes
fueron intervenidos quirúrgicamente por fi sura completa
del paladar (72 pacientes), por la misma cirujana, al año
de edad. Al grupo control (36 pacientes) le fue cerrado
completamente el paladar con las técnicas de Wardill Kilner
o de Von Langenbeck. Al grupo problema (36 pacientes) le
fue cerrado el paladar posterior (paladar blando) únicamente
y se programó el cierre del paladar anterior (paladar duro)
a los tres años de edad. Los pacientes de ambos grupos fueron
valorados consecutivamente en cuanto al crecimiento
facial, mordida, arcadas dentales y se documentaron los
resultados por parte de cirugía plástica y odontología. Las
evaluaciones fueron clínicas, documentadas por fotografía
y modelos dentarios. Los resultados que obtuvimos, aunque
preliminares, fueron contundentes en cuanto a lo que se
observa a nivel del crecimiento maxilar y arcadas dentales.
En los pacientes a los que se realizó el cierre completo del
paladar, 32 (90%) mostraron mordida cruzada anterior y
posterior, requirieron ortopedia maxilar a los dos años de
edad, misma que se ha continuado hasta la fecha. A los
pacientes que se les cerró únicamente el paladar posterior y
se dejó el paladar anterior o duro abierto, no se les encontró
mordida cruzada posterior ni colapso transversal del maxilar
a los dos años. Sólo se apreció mordida cruzada anterior
en cuatro pacientes (10%). La fi sura del paladar anterior
que se dejó abierta en el grupo problema se fue haciendo
angosta con el tiempo en la mayoría de los pacientes y en
los que se cerró en el segundo tiempo, la disección fue
mínima para aproximar los colgajos mucoperiósticos en la
línea media. Los problemas del habla se reportarán en un
futuro cuando podamos obtener resultados más confi ables.
INTRODUCCIÓN
Se acepta que el cierre del paladar promueve
una mejoría en el habla al reparar los
músculos del velo y quede dividida la cavidad
oral de la nasal. Esto brinda mayor tranquilidad
a los padres cuando alimentan al paciente en
etapas tempranas.
Existen varios procedimientos para lograr
este fin: la técnica de Wardill-Kilner,1,2 en la
que se levantan colgajos mucoperiósticos que
prácticamente abarcan toda la extensión del
paladar óseo y se complementa con la técnica
de Veau (push back),3 con la que se liberan
las inserciones anómalas de la fisura de los
huesos palatinos para elongar el paladar hacia
atrás. Con este efecto, al contraerse el músculo
elevador, lleva el borde posterior del paladar
blando a la pared posterior de la orofaringe.
Las otras técnicas, como Von Langenbeck4 y
la de incisiones mínimas,5 evitan la sección
transversal de los colgajos mucoperiósticos en
su parte anterior, lo que impide la interrupción
del flujo sanguíneo en esa área. Todas esas
técnicas incluyen el cierre palatino en un solo
tiempo quirúrgico.
El cierre del paladar en dos tiempos lo
propuso Schweckendiek6 en Alemania; cerraba
primero el paladar posterior o blando y hasta los
15 años cerraba el paladar anterior o duro. Ahora,
en Europa, específicamente en Noruega, el
protocolo incluye el cierre del paladar blando
al mismo tiempo que la queiloplastia, esto es a
los cuatro a seis meses y cierre del paladar duro
entre los 18 y 36 meses.7 En Zurich8 cierran el
paladar duro a los siete años y en el Centro de
Goteborg9 a los nueve años.
La idea del cierre del paladar en dos tiempos
es prevenir que la cicatriz que se produce
al cerrar el paladar en un solo tiempo afecte
el crecimiento hacia adelante o transversal del
maxilar.10 Esta propuesta ha sido debatida en
cuanto al punto de vista del habla, ya que al
haber un área del paladar abierta anteriormente,
la resonancia y emisión de sonidos se
encuentra alterada y la lengua no encuentra
un punto de apoyo a nivel de la línea media
del paladar duro para su función en el habla.11
La otra alternativa para controlar el crecimiento
facial es el cierre completo del paladar
en un solo tiempo y aplicar aparatos de ortopedia maxilar y expansión durante el crecimiento
craneofacial, para que el paciente, además
de tener un habla adecuada, adquiera un
crecimiento normal del maxilar. Sin embargo,
con este protocolo de tratamiento, existe la
posibilidad de fallas, ya que muchos padres de
familia no son consistentes con el seguimiento
odontológico y de ortopedia maxilar de sus
hijos. Requiere visitas constantes que con frecuencia
no se cumplen.
El objetivo de este trabajo es comparar
ambas tendencias de cierre de paladar, en uno
o en dos tiempos, para valorar el impacto que
tienen en el crecimiento del maxilar.
MATERIAL Y MÉTODO
Integramos dos grupos de pacientes de un año
de edad intervenidos quirúrgicamente por
la misma cirujana en la Clínica Shriners del
Hospital Infantil de Las Californias, en Tijuana,
y en la Unidad de Especialidades Médicas de
Ensenada, Baja California, México.
En la selección de los pacientes utilizamos
como criterios de inclusión ser seleccionados en
forma aleatoria, tener fisura de labio y paladar,
con fisura del paladar completa aunque la del
labio fuera completa o incompleta, y las fisuras
del paladar podían ser uni o bilaterales.
Excluimos a pacientes operados por otro cirujano,
mayores de un año y con síndromes como
secuencia de Pierre Robin o craneosinostosis.
Eliminamos a pacientes que hubieran sufrido
dehiscencia de la palatoplastia o que los
padres hubieran faltado a las citas de revisión,
medición y fotografía.
En total estudiamos a 72 pacientes divididos
en dos grupos de 36 cada uno:
Al grupo control se le realizó el cierre del
paladar en un tiempo mediante la técnica de
Wardill Kilner o de Von Langenbeck, agregando
el push back a nivel de los músculos del paladar
para desinsertarlos de los bordes de la fisura y
llevarlos hacia atrás para suturarlos en la línea
media con los del lado contrario (Figura 1).
Al grupo de estudio, el cierre palatino se
hizo en dos tiempos y consistió en el cierre del
paladar blando al año de edad, incluyendo en
la técnica el push back y liberación de las inserciones anómalas de los músculos del paladar
de los bordes de la fisura con la clásica plastia
intravelar de sutura de las capas musculares
en la línea media (Figura 2). A los tres años de
edad, durante el segundo tiempo, cerramos el
paladar anterior en dos planos, sólo incidiendo
sobre los bordes de la fisura para elevar los
colgajos mucoperiósticos, y si se requería,
incisiones relajantes tipo Von Langenbeck sin
necesidad de elevar por completo los colgajos
mucoperiósticos como se realiza en la técnica
de Wardill Kilner.
En ambos, suturamos los tres planos del paladar
blando, mucosas oral y nasal y la muscular
con vicryl 4-0, y los complementamos con la
faringoplastia de Sanvenero Roselli.12
Los pacientes fueron vistos de manera secuencial
en nuestras clínicas de labio y paladar
hendidos al mes, 2, 6, 12 meses y al año y medio
después de cada cirugía, y a los tres y cuatro
años de edad para valorar el cierre adecuado
del paladar operado, así como crecimiento
facial y del maxilar, la presencia de colapsos y
anomalías en la mordida. Para esto tomamos
modelos dentarios antes de la primera cirugía y
después a los tres y cuatro años de edad.
Durante todas las citas de seguimiento
tomamos fotografías clínicas de cada paciente
de frente, laterales, basal, de la mordida (de
frente y laterales) y tres cuartos, y del paladar.
Se valoró la presencia de retrusión o colapso
anteroposterior del maxilar, así como su colapso
transversal en cada cita de seguimiento y se
describió la oclusión de cada paciente.
RESULTADOS
En el grupo control observamos tanto clínicamente
y por fotografía y modelos dentarios,
colapso anteroposterior y transversal (mordida
cruzada anterior y posterior) en 90% los casos,
mismos que requirieron la colocación de
aparatos de ortopedia maxilar por parte de
odontopediatría desde los dos años de edad
(Figuras 3 y 4).
En el grupo de estudio no observamos
colapso transversal ni anteroposterior (Figuras
5 a 8). En cuatro pacientes (10%) apreciamos colapso anteroposterior del maxilar o mordida
cruzada anterior.
La valoración del lenguaje se hará en un
futuro cuando los pacientes tengan más edad.
Esto será motivo de un nuevo trabajo.
DISCUSIÓN
Aunque nuestro estudio presenta resultados
preliminares, ya que el estudio del crecimiento
facial debe ser a largo plazo y el nuestro sólo
abarca los primeros cuatro años de vida, al
comparar ambos grupos, encontramos una
diferencia significativa en cuanto al crecimiento
sagital y transversal del maxilar entre los dos
grupos estudiados, manifestado como retrusión
maxilar y mordida cruzada en todos los
pacientes del grupo control con cierre del paladar
en un tiempo, confirmando una vez más
la hipótesis enunciada desde hace varios años.
Esto es particularmente interesante y de
tener en cuenta en nuestro medio socioeconómico,
ya que al afectarse en menor grado el
crecimiento del maxilar en el cierre del paladar
en dos tiempos será necesaria una menor cantidad
de citas a consultas de seguimiento con
odontopediatría y ortodoncia. El abordaje del
cierre del paladar en dos tiempos disminuye
la necesidad del uso de aparatología que es
costosa, que en nuestro país es muy difícil de
lograr con un seguimiento adecuado.
Un hallazgo interesante durante el seguimiento
de los pacientes con cierre de paladar
en dos tiempos fue que desde que se cierra el
paladar posterior, la parte anterior de la fisura
palatina comienza a hacerse más angosta,
por lo que su cierre a los tres años de edad
no requiere de mayor disección ni cortes en
el paladar anterior. Por esto la cirugía es más
simple y menos agresiva (Figuras 7 y 8).
Existen estudios en los que se postula que
es el momento del cierre del paladar duro
y no la secuencia entre el cierre del paladar
blando y el duro, lo que altera el crecimiento
del maxilar.13,14 Velázquez y cols.15 ya habían
comprobado en nuestro medio los beneficios
de realizar el cierre del paladar en dos tiempos,
demostrando que existe una menor alteración
en el crecimiento del maxilar cuando el tratamiento
se hace de esta manera, haciendo
mención de la importancia que puede tener
la ortopedia prequirúrgica y la queiloplastia
primaria. Consideramos estos puntos como
básicos en una secuencia predeterminada de
tratamiento, sin embargo, en nuestros dos grupos
analizados no consideramos esos factores
como influyentes, ya que no hubo cambios
entre uno y otro y los pacientes se seleccionaron
aleatoriamente. Entre menos variables se
incluyan, más directas serán las conclusiones
y por eso no son relevantes para los fines de
este estudio.
Es importante continuar documentando
cuidadosamente las observaciones clínicas en
el expediente del paciente, con fotografías,
radiografías y modelos dentarios, a través del
seguimiento postoperatorio de la cirugía del
paladar hasta la edad adulta, para poder tener
conclusiones radicales de lo que está afectando
el crecimiento maxilar y por ende del tercio
medio facial en un paciente fisurado.
La faringoplastia de Sanvenero Roselli ha
resultado ser una técnica de fácil ejecución, ya
que elonga la reconstrucción palatina hacia atrás
uniendo los pilares amigdalinos posteriores cerca
de la úvula. Esto lo estudió y propuso Trigos y
cols.12 como una herramienta más para favorecer
el habla en los pacientes con fisuras palatinas en
los que después del cierre palatino, el paladar quedaría
corto para el cierre posterior en la faringe.
Se necesitan más estudios multicéntricos en
nuestro país para que tengamos conclusiones
más ricas basadas en la realidad propia de
nuestros pacientes y se pueda evitar o manejar
oportunamente la alteración en el crecimiento
maxilar.
CONCLUSIONES
En este estudio comparativo llevado a cabo
en condiciones similares en pacientes seleccionados
en forma aleatoria, hemos podido
demostrar que las alteraciones de crecimiento
facial son concluyentes a favor de la opción
de reparación palatina en dos tiempos. Con
esta opción, el control y seguimiento de los
pacientes es más fácil y de menor costo, por
no requerir la utilización de aparatología extra
o intraoral para estimular el crecimiento, lo
que resulta muy adecuado para el manejo de
nuestros pacientes.
La valoración del lenguaje se hará en un
futuro, cuando los pacientes tengan más edad.
Esto será motivo de un nuevo estudio.
REFERENCIAS
1. Wardill WEM. Discussion on the treatment of cleft
palate by operation. Proc R Soc Med 1926; 5: 27.
2. Kilner TR. Cleft lip and palate repair technique. St
Thomas Hosp Rep 1937; 2: 127.
3. Conway H. One stage-pushback operation for congenital
insufficiency of the palate. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1948; 1: 640-645.
4. Trier WC, Dreyer TM. Primary von Langenbeck
palatoplasty with levator reconstruction: rationale and
technique. Cleft Palate J 1984; 21: 254.
5. Mendoza M et al. Minimal incision palatopharyngoplasty.
Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1994; 28:
199-206.
6. Schweckendiek W, Doz P. Primary veloplasty: longterm
results without maxillary deformity: a twenty-five
year report. Cleft Palate J 1978; 15(3): 268-274.
7. Hotz MM, Gnoinski WM, Nussbaumer H et al. Early
maxillary orthopedics in cleft lip and palate cases:
guidelines for surgery. Cleft Palate J 1978; 15(4): 405-
411.
8. Lilja J, Mars M, Elander A et al. Analysis of dental arch
relationships in Swedish unilateral cleft lip and palate
subjects: 20-year longitudinal consecutive series
treated with delayed hard palate closure. Cleft Palate
Craniofac J 2006; 43(5): 606-611.
9. Mølsted K, Asher-McDade C, Brattström et al. A
six-center international study of treatment outcome
in patients with clefts of the lip and palate: part 2.
Craniofacial form and soft tissue profile. Cleft Palate
Craniofac J 1992; 29(5): 398-404.
10. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in
complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J
1987; 24(1): 5-77.
11. Jolleys A. A review of the results of operations on cleft
palates with reference to maxillary growth and speech
function. Br J Plast Surg 1954; 7(3): 229-241.
12. Trigos MI, Ysunza A. A comparison of palatoplasty
with and without primary pharyngoplasty. Cleft Palate
J 1988; 25: 163-167.
13. Richard B, Russell J, McMahon S et al. Results of randomized
controlled trial of soft palate first versus hard
palate first repair in unilateral complete cleft lip and
palate. Cleft Palate Craniofac J 2006; 43(3): 329-338.
14. Liao YF, Yang IY, Wang R et al. Two-stage palate repair
with delayed hard palate closure is related to favorable
maxillary growth in unilateral cleft lip and palate. Plast
Reconstr Surg 2010; 125(5): 1503-1510.
15. Velázquez JM, Berlanga F, Estrada H et al. Prevención
de las malformaciones posquirúrgicas en pacientes con
labio y paladar hendidos. Cir Plast 2012; 22: 57-66.
✅ DESCARGA ARTÍCULO: https://drive.google.com/file/d/1gbF6gZFseN9e9XEffs8K1KJzkVUnIg9T/view?usp=sharing
Correspondencia:
Dra. Alicia Sigler Moreno
Diego Rivera Núm. 2386-18, Zona Río,
Tijuana, Baja California, México.
E-mail: aliciasigler1@yahoo.com